De l’étude psychanalytique et empirique des processus et des résultats à la pratique clinique

Résumé

Concernant la pratique de traitement en psychothérapie, il est possible de dériver de la recherche psychanalytique empirique des aspects pertinents sur le plan de l’action. L’exemple de différentes études (suivi thérapeutique après un premier entretien, déroulement du processus dans les traitements psychanalytiques, application dans la pratique routinière) est examiné pour définir la pertinence de leurs résultats dans le traitement de troubles de la personnalité ; en sont dérivés la signification pratique de la technique de traitement, de l’évaluation et de la pratique.

Lors d’entretiens initiaux menés avec 306 patients souffrant de troubles de la personnalité, certains paramètres ont été enregistrés : affectivité, qualité de la relation d’objet, caractéristiques de la personnalité et pertinence de ces variables en rapport avec le fait que ces personnes ont ensuite suivi une psychothérapie ou non. Il a pu être démontré de manière empirique que les connaissances théoriques et pratiques acquises en psychanalyse jouent un rôle très important par rapport au début de la planification de processus psychothérapeutiques. L’interprétation de l’affect dominant et de la dyade relationnelle (transfert ici et maintenant) influence la décision que prend le client de suivre un traitement. Les critères suivants peuvent permettre de prédire cette décision : le patient souffrant d’un caractère de type compulsif, manifestant un comportement de type dépendant, masochiste et dysphorique et disposant de modes de fonctionnement psychique matures décidera de suivre une thérapie. À l’opposé, des traits de caractère de type borderline et un comportement hostile, avec une tendance à ‘externaliser’ et une humeur dysphorique retiennent les patients de faire une psychothérapie. Ces résultats nous incitent à conclure que les patients qui ont une forte tendance à attribuer leurs problèmes à d’autres et à leur environnement social et qui utilisent des mécanismes de défense dominés par la projection et l’identification projective entreprennent rarement un traitement psychothérapeutique. Implicite à cette conclusion est le fait qu’il faut travailler dès le début du processus de planification de la thérapie sur ces mécanismes de défense pour que ces patients décident effectivement de poursuivre la thérapie.

Nous avons voulu vérifier si ces facteurs de prédiction - et surtout ceux relevant de la deuxième catégorie - vont influer sur le déroulement des traitements psychanalytiques offerts à des patients souffrant de troubles de la personnalité ; nous voulions également savoir s’ils influent sur la décision d’interrompre le traitement. Nous avons donc étudié les processus thérapeutiques en vue de savoir comment les facteurs positifs ou négatifs enregistrés lors du premier entretien se reflètent dans le déroulement de ces psychanalyses. Nous avons découvert que lorsque la thérapie se déroule et se termine de manière positive, c’est parce que l’on a réussi dès le début du traitement à apporter des modifications significatives aux comportements de type hostile et projectif, ainsi qu’à l’humeur dysphorique. Cela n’était pas le cas pour les traitements interrompus. Nous en concluons que pour qu’un traitement psychanalytique réussisse, il faut dès le début interpréter les phénomènes d’identification projective, de projection et d’externalisation, ainsi que les tendances à la somatisation et les réactions hypochondriaques et paranoïdes appartenant au transfert ; il faut aussi offrir aux affects les accompagnants un « containment » suffisant et permettre au patient de surmonter ces problèmes de manière adéquate.

Si le psychothérapeute traitant doit pouvoir gérer les mécanismes mentionnés plus haut, aspects négatifs du Soi et de la relation à l’objet inclus, il est légitime de se demander comment il va pouvoir les identifier et les comprendre rapidement. Une possibilité qui s’offre au quotidien dans la pratique psychothérapeutique est, par exemple, l’analyse du contre-transfert, surtout lorsque le patient se comporte de manière hostile et dysphorique. Nous analysons donc cet aspect complémentaire et présentons un modèle d’évaluation (« notation ») de traitements psychothérapeutiques dans lequel le contre-transfert est pris en compte.