La garantie de qualité en psychothérapie ambulatoire et dans les services de consultation et de liaison

Résumé

La garantie de qualité en médecine et en psychothérapie n’en est qu’à ses débuts. Le terme de ‘qualité’ signifie toujours compétence, efficacité et adéquation au niveau du traitement, des procédures d’offre ou des résultats de la thérapie; il a donc valeur normative. On en distingue en principe différents niveaux interdépendants: qualité des structures ou des ressources, qualité des processus et qualité des résultats. L’OMS a recommandé que soient intégrés aux politiques nationales de la santé des programmes visant à garantir la qualité; l’Autriche et l’Allemagne, en autres, se sont conformées à cette recommandation. Concernant les médecins et les psychothérapeutes, la garantie de qualité implique toujours qu’ils soient disposés à accepter la critique, non en tant que dévalorisante mais comme objective et dans l’intérêt du patient. Tout contrôle de qualité exige obligatoirement que les responsables soient ouverts à une mise en question et prêts à travailler dans le cadre d’équipes interdisciplinaires.

En 1967, au moment de l’inclusion en Allemagne de la psychothérapie ambulatoire dans les prestations obligatoires des caisses, une procédure d’expertise fut exigée pour la première fois en rapport avec l’autorisation de traitements psychothérapeutiques ou de leur prolongation; elle sert au contrôle de qualité. En dépit de nombreuses résistances, cette manière de procéder a fait et fait encore ses preuves. La requête pour une prise en charge de la psychothérapie indique les données fournies spontanément par le patient, son anamnèse et celle de ses troubles, son état psychique ainsi que l’évolution psychodynamique de ces derniers I une analyse de son comportement; elle comprend aussi un diagnostic fondé sur l’ICD-9 ou l’ICD-10. Elle contient également un plan de traitement et une définition des objectifs de la psychothérapie, ainsi qu’un pronostic. Ce genre de démarche, visant à contrôler et à garantir la qualité dans le quotidien de la pratique clinique, exige un fort investissement en temps et en argent. Il faut donc que ceux qui l’accomplissent reçoivent une compensation financière. Compte tenu de l’investissement requis pour établir un dossier, il est probablement peu réaliste d’exiger que l’ensemble de l’offre en psychothérapie soit inclus dans des programmes de garantie de qualité. Il semble plus utile d’établir des centres (services ambulatoires et cabinets de consultation) dans lesquels des modèles d’intervention et d’évaluation - approche thérapeutique comprise - puissent être élaborés. A long terme, l’objectif est de récolter des données concernant le degré d’efficacité (effets et concordance avec les objectifs) et d’efficience (rapport coûts-bénéfice).

Partout dans le monde l’offre en psychothérapie concentrée dans les services de consultation et de liaison situés dans des hôpitaux généraux n’en est qu’à ses débuts. Le fait que l’on manquait de données et de standards en rapport avec l’offre a inspiré la création, en 1988, de l’European Consultation and Liaison Work Group (ECLW). Une importante étude menée dans toute l’Europe a montré qu’en pratique, l’offre fournie par les hôpitaux n’est pas suffisante et que seule une petite partie des patients requérant un soutien psychothérapeutique est examinée par un spécialiste. Le taux moyen de consultation se situait entre 0.2 et 2.9% de tous les patients hospitalisés alors que, selon des estimations prudentes, au moins 5-10% requièrent, durant leur hospitalisation, un diagnostic et/ou un traitement psychiatrique/psychothérapeutique. La garantie de la qualité doit donc intervenir d’abord au niveau de la qualité des ressources, ainsi qu’à celui du personnel à disposition -qui doit être suffisamment nombreux. Elle doit également inclure une organisation et une infrastructure suffisantes. Une seconde étude européenne est actuellement en cours; elle s’est fixé pour objectif d’élaborer des standards globalement valides, concernant l’offre psychosociale des services de consultation et de liaison.