Un modèle intégré permettant de saisir les différentes thérapies des psychoses

Résumé

La plupart des modèles psychiatriques, mais aussi psychanalytiques concernant les aspects psychodynamiques des psychoses se centrent sur la notion de manque, c’est-à-dire de faiblesse du moi. Ici, nous saisissons au contraire les différentes syndromes et symptômes comme des mécanismes de défense et de compensation qui sont mis en œuvre lorsqu’apparaissent des dilemmes fondamentaux et en apparence insolubles. Ces derniers sont le produit d’un conflit entre deux bipolarités à l’origine normales: l’opposition d’abord entre l’identité du soi et le rapport (à l’objet); celle ensuite entre la valence du soi et celle de l’objet. Du point de vue de la psychopathologie, ces groupes de pôles correspondent à l’opposition autisme / psychose fusionnelle extatique (par rapport à la schizophrénie) ou, au niveau des psychoses affectives, manie / dépression avec sentiments de culpabilité. Dans les deux cas, il s’agit de pseudo-solutions visant à résoudre de manière extrémiste et pathologique un même dilemme fondamental. On peut ajouter à cette donnée une dimension supplémentaire, représentée par l’axe “psychologie du moi”; à l’une des extrémités de cet axe se situent une imagination débordante, une sur-stimulation et une dilatation du moi alors qu’à l’autre extrémité correspondent les aspects restriction, sous-stimulation et constriction du moi. On obtient ainsi un schéma bidimensionnel des aspects psychodynamiques de la psychose, permettant par exemple de distinguer les images psychotiques “productives” de celles qui présentent une valence négative. Alors que les procédures thérapeutiques de type psychodynamique se concentrent sur le premier axe, celui des relations, celles qui se fondent sur des bases de type comportement / cognition mais aussi sur la psychopharmacologie, se centrent plus sur l’axe psychologie du moi. Un modèle complémentaire, tenant compte des cercles vicieux qui accompagnent le développement primaire ou secondaire de la psychose, permet de mieux différencier mais aussi d’intégrer les différentes procédures. En effet, les mécanismes de défense dont nous avons parlé font que le patient ne peut pas faire l’expérience de nouvelles relations qui lui permettraient de corriger la solution trouvée; ils contribuent donc à renforcer la pseudo-solution pathologique. Il s’agit là d’un cercle vicieux primaire, que tentent en particulier de rompre les procédures psychodynamiques devant permettre de surmonter le mur des défenses dans le cadre de la relation thérapeutique. Les processus pathologiques de défense aboutissent toutefois à la perte progressive des compétences sociales et autres, et à une atrophie des systèmes neuronaux, provoquée par l’inactivité (cercle vicieux secondaire). Il semble qu’à ce niveau les procédures de type thérapie du comportement et celles impliquant des exercices concrets soient efficaces.

Ce que nous venons de décrire n’est pas en contradiction avec les résultats obtenus par la psychiatrie biologique. Au contraire, les deux approches peuvent être regroupées au sein d’une conception globale selon laquelle ce que l’on appelait autrefois les psychoses endogènes, peuvent être perçues comme des psychosomatoses du cerveau.