Peter Schulthess
Psychotherapie-Wissenschaft 12 (1) 2022 11–16
www.psychotherapie-wissenschaft.info
https://doi.org/10.30820/1664-9583-2022-1-11
Zusammenfassung: In diesem Beitrag wird über aktuelle Anforderungen in der Schweiz zur Qualitätssicherung und Evaluation von Psychotherapien im Rahmen der Ausbildung in der privaten Praxis im Rahmen des künftigen Anordnungsmodelles berichtet. Im Anhang findet sich ein Dokument einer Ad-hoc-ExpertenInnengruppe mit einer Auswahl von möglichen Instrumenten und Überlegungen zu Minimal Standards.
Schlüsselwörter: Qualitätssicherung, Psychotherapieprozessevaluation, Ergebnisevaluation
Im Rahmen der Weiterbildungstätigkeit hat der Bund mit der revidierten Akkreditierungsverordnung vom 15. Dezember 2020 (AkkredV-PsyG) in Anhang 1 unter «Standard 2.3 – Eigene psychotherapeutische Tätigkeit» Folgendes festgelegt:
«Die verantwortliche Organisation stellt sicher, dass jede und jeder Weiterzubildende während der Weiterbildung […] mindestens 10 supervidierte Psychotherapien von Menschen mit verschiedenen Störungs- und Krankheitsbildern abschliesst und deren Verlauf und Ergebnisse mit wissenschaftlich validierten Instrumenten dokumentiert und evaluiert werden.»
Im Rahmen der Reakkreditierung müssen die verantwortlichen Organisationen ein Konzept vorlegen, wie sie diese Therapieverläufe der Weiterbildungsteilnehmenden mit wissenschaftlich validierten Instrumenten vornehmen. Da das BAG dazu keine Kriterien vorgibt, liegt es an den verantwortlichen Organisationen, ein eigenes Konzept mit entsprechenden Instrumenten zu entwickeln. Dieses wird dann im Rahmen des Reakkreditierungsprozesses von den PrüfungsexpertInnen beurteilt, wobei diese sich an üblichen Kriterien im Wissenschaftsbetrieb orientieren werden.
Da dies eine unbefriedigende Unsicherheit hinterlässt, welche Standards denn da zur Anwendung kommen, hat sich eine informelle Arbeitsgruppe von Fachleuten unterschiedlicher Therapierichtungen und mit Forschungserfahrung (unter ihnen der Autor) gebildet und eine Rahmenempfehlung ausgearbeitet, die Minimalkriterien zur Qualitätssicherung und Evaluation von Therapien im Rahmen der Weiterbildung enthält. Man darf annehmen, dass sich ExpertInnen, AAQ und BAG an diesen orientieren werden, da sie von fachkompetenter Seite erarbeitet und keine anderen Standards erlassen wurden. Das entsprechende Dokument wird im Rahmen dieses Artikels in ganzer Länge wiedergegeben, um es einem weiten Kreis bekannt zu machen.
Die vorgeschlagenen Instrumente eignen sich auch zur Qualitätssicherung und Evaluation von Therapien praktizierender TherapeutInnen in der alltäglichen Praxis. Das Mitte 2022 einzuführende Anordnungsmodell könnte es mit sich bringen, dass selbstständig durchgeführte Therapien zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) mit wissenschaftlich validierten Instrumenten als Qualitätsentwicklungsmassnahme evaluiert werden müssen. Jede Praxis wird ein entsprechendes Konzept vorlegen müssen im Rahmen des Antrages, über die OKP abrechnen zu dürfen. Noch sind die Kriterien dazu nicht bekannt, sondern wie auch das Tarifmodell noch im Prozess der Verhandlungen. Der Beschluss des Bunderates zur Änderung der KVV und KLV vom 19. März 2021 per 1. Juli 2022 führt im Kommentar unter Punkt 2.2 (Umfang der Neuregelung) auf S. 5 aus:
«Zur Qualitätsentwicklung sind entsprechend der Änderung vom 21. Juni 2019 des KVG Massnahmen zu treffen. Dies umfasst insbesondere Qualitätsverträge, die die Aspekte der Qualitätsmessungen und Massnahmen zur Qualitätsentwicklung im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses sowie das Erstellen eines Jahresberichts über den Stand der Qualitätsentwicklung zuhanden der Eidgenössischen Qualitätskommission und des Bundesrats beinhalten.»
Auch wenn dann vielleicht doch kein Einsatz von Outcome-Instrumenten verlangt wird, lohnt es sich für PsychotherapeutInnen, die über die OKP im Rahmen des Anordnungsmodelles abrechnen wollen, sich mit den Fragen der Qualitätssicherung und der Evaluation von Therapieverläufen zu befassen.
Psychotherapeutische Qualitätssicherung umfasst eine Reflexion der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Dabei kann Ergebnisqualität nicht einfach vorausgesetzt werden, auch wenn Struktur- und Prozessqualität stimmen. Manche Ausführungen, die im nachfolgend wiedergegebenen Dokument stehen, gelten auch für die alltägliche psychotherapeutische Praxis. So braucht es auch eine spezifische Erfassung der Ergebnisqualität unter Einbezug der PatientInnen. Wichtig ist anzumerken, dass dabei nicht bloss quantitative Methoden zum Einsatz kommen sollen, sondern auch qualitative, da letztere erst eine sinnvolle Interpretation von quantitativen Ergebnissen ermöglichen.
Die Empfehlungen der Arbeitsgruppe haben nicht eine standardisierte Einengung in der Wahl der Mittel zur PatientInnenbefragung zum Ziel, sondern wollen eine Palette verfügbarer Mittel aufzeigen als Diskussionsgrundlage für die Weiterbildungsinstitute. Analog sind sie auch als Diskussionsgrundlage für die Ausarbeitung von Qualitätssicherungskonzepten in Praxen verwendbar.
Evaluation of psychotherapy processes in everyday practice
Abstract: This paper reports on current requirements in Switzerland for quality assurance and evaluation of psychotherapies in the context of training in private practice within the framework of the future prescription model. In the appendix you will find a document by an ad hoc expert group with a selection of possible tools and considerations for minimal standards.
Keywords: quality assurance, psychotherapy process evaluation, outcome evaluation
Valutazione dei processi psicoterapeutici nella pratica
Riassunto: In questo articolo vengono descritti i requisiti attualmente adottati in Svizzera in relazione al controllo di qualità e alla valutazione delle psicoterapie nel quadro della formazione presso studi privati sulla base del futuro modello della prescrizione medica. Allegato è possibile trovare un documento elaborato da un gruppo ad hoc di esperti in cui vengono proposti degli strumenti e delle riflessioni riguardanti gli standard minimi.
Parole chiave: controllo di qualità, valutazione dei processi psicoterapeutici, valutazione dei risultati
Der Autor
Peter Schulthess ist eidg. anerkannter Psychotherapeut, Vorstandsmitglied in der ASP und war Mitglied der Ad-hoc-Arbeitsgruppe zur Erarbeitung von Hilfestellungen zur Evaluation von Therapieverläufen.
Kontakt
E-Mail: peter.schulthess@psychotherapie.ch
Das hier formierte Ad-hoc-ExpertInnengremium wurde von Prof. Dr. Franz Caspar (Mitglied des PsyG-Ausschusses AAQ, aber nicht in dessen offizieller Funktion) initiiert. Fragestellung dieses Gremiums war, Psychotherapie-Weiterbildungen pragmatische Hilfestellungen für die PatientInnenbefragungen im Rahmen der Qualitätssicherung in der aktuellen Akkreditierungsrunde zu bieten. Sie sollte u.a. den Instituten einen Überblick über gängige Messmethoden und Messmittel bieten. Diese Hauptfragestellung wird im folgenden Dokument beantwortet. Die Hilfestellungen sind ausschliesslich als Diskussionsgrundlage gedacht und haben weder für die AkkreditierungsexpertInnen noch für die Weiterbildungsinstitute Weisungscharakter.
Die Verordnung des EDI über Umfang und Akkreditierung der Weiterbildungsgänge der Psychologieberufe hat mit Stand 15. Dezember 2020 einige Änderungen formuliert. Insbesondere steht bei Prüfbereich 2.3, eigene psychotherapeutische Tätigkeit, dass der Verlauf und die Ergebnisse der 10 supervidierten Psychotherapien mit wissenschaftlich validierten Instrumenten dokumentiert und evaluiert werden sollen. Die folgenden Ausführungen bieten einen Überblick über mögliche Instrumente und enthalten auch Empfehlungen für Instrumente und deren Einsatz. Grundsätzlich stehen psychometrisch solid validierte Instrumente zur Verfügung, die teilweise spezifisch für die Psychotherapie langjährig entwickelt wurden.
Unsere Empfehlungen beziehen sich insbesondere auf ambulante Psychotherapien. Zu berücksichtigen ist, dass viele der 10 supervidierten Fälle in Einrichtungen der psychosozialen oder der psychotherapeutisch-psychiatrischen Versorgung behandelt werden. Diese Einrichtungen haben i.d.R. für ihre Zwecke eigene QS-Systeme; sie sind teilweise jedoch nicht spezifisch für psychotherapeutische Ausbildungszwecke konzipiert.
Qualitätssicherung im Ausbildungskontext kann eine sehr breite Palette verschiedener Tools wie Supervision, Videoaufzeichnung, Selbsterfahrung, Intervision etc. umfassen. Qualitätssicherung im Ausbildungskontext hat das Ziel, den Auszubildenden ein möglichst gutes Lernumfeld zu gewährleisten. Die Aufgabe von Ausbildungsinstitutionen besteht darin, ihren Auszubildenden einen systematisierten Rahmen zur Reflexion von Lernfortschritten und damit verbundenen Erfolgen und Misserfolgen anzubieten. Psychotherapeutische Qualitätssicherung umfasst eine Reflexion der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Dabei kann Ergebnisqualität nicht einfach vorausgesetzt werden, auch wenn Struktur- und Prozessqualität stimmen.1 Es braucht eine spezifische Erfassung der Ergebnisqualität, wie dies neu im Prüfbereich 2.3 vorgegeben wird. Messmittel, wie sie für die Psychotherapieforschung entwickelt wurden, können auch für die Qualitätssicherung z.B. im Ausbildungskontext eingesetzt werden.
Der Sichtweise der PatientInnen sollte dabei eine wichtige Rolle zugestanden werden. Deren Sichtweise kann nicht ausschliesslich durch den indirekten Bericht der Auszubildenden vermittelt werden. In der Qualitätssicherung von Psychotherapie hat sich deshalb etabliert, diese Sichtweise nicht nur indirekt zu erschliessen, sondern auch direkt zu erfragen. Der systematische Einbezug der PatientInnenperspektiven soll von jedem Ausbildungsinstitut im Sinne einer pragmatischen und konstruktiven Qualitätssicherung ausgearbeitet und systematisiert werden. Den verschiedenen therapeutischen Kontexten von Auszubildenden (verschiedene PatientInnenpopulationen, institutionelle Rahmenbedingungen) soll dabei Rechnung getragen werden. Qualitätssicherung soll in verschiedensten therapeutischen Kontexten pragmatisch und als therapeutisch hilfreich ausgearbeitet sein.2
Qualitätssicherung im Ausbildungskontext bedarf einer offenen Feedbackkultur. Neben der klassischen Supervision und Selbsterfahrung sind sorgfältig systematisierte Rückmeldungen aus weiteren Perspektiven, insbesondere aus PatientInnenperspektive, in einem vertraulichen Rahmen wichtig – sowohl im Sinne des PatientInnenwohls wie auch des Lernfortschrittes der Auszubildenden. Qualitätssicherung soll zeit- und kosteneffizient sein und für alle Beteiligten grundsätzlich als konstruktiv und hilfreich wahrgenommen werden. Auszubildende, ihre PatientInnen sowie die Ausbildungsinstitutionen haben grundsätzlich ein Recht auf Qualitätssicherung im Sinne einer Reflexion und Überprüfung der therapeutischen Prozess- und Ergebnisqualität. Regelmässige psychotherapeutische Supervision und Intervision sind zu gewährleisten. In einem medizinisch-therapeutischen Rahmen haben alle Beteiligten des Weiteren ein grundsätzliches Recht auf Vertraulichkeit und Persönlichkeitsschutz. Bei der Qualitätssicherung darf und soll eine gewisse Flexibilität bestehen. Sie soll die systematische Reflexion des Prozesses und Therapieergebnisses fördern.
Die Empfehlungen der Arbeitsgruppe haben nicht eine standardisierte Einengung in der Wahl der Mittel zur PatientInnenbefragung zum Ziel, sondern wollen eine Palette verfügbarer Mittel aufzeigen als Diskussionsgrundlage für die Weiterbildungsinstitute. Für die klinischen Jahre im Weiterbildungskontext sollen die externen Institutionen grundsätzlich eine fokussierte psychotherapeutische Qualitätssicherung für Ausbildungsfälle gewährleisten. Insbesondere sind bspw. psychotherapeutische Qualitätssicherungsinstrumente wie Videoaufzeichnungen für Ausbildungsteilnehmende zu ermöglichen.
Es bestehen grundsätzlich drei psychometrische Methoden zur Erfassung von Eingangs- und Ergebnisdiagnostik; dies sind Prä-Post (indirekte) Erfolgsmessung (1.1./1.2), retrospektive (direkte) Erfolgsmessung (1.3) sowie kriteriumsorientierte Erfolgsmessung (1.4).
1.1 Prä-Post (indirekte) Erfolgsmessung – Selbsteinschätzungen
Erwachsene:
1.1a Allgemeine Symptommasse: BSCL3, …
1.1b Symptomspezifische Masse: BDI-2, BAI, PSWQ, AKV, SOMS-7, EDI-2, PDS, HTQ, PCL-5, GAD-7, PHQ-9, PHQ-15, …
1.1c Psychologisches Wohlbefinden: BFW, EUROHIS, …
1.1d Soziales Wohlbefinden: IIP, …
1.1e–h Integrative Masse: FEP-2, OQ-45, SRS, OPD-Struk, …
1.1i Eignungs- und Fähigkeitsdiagnostik: WIRF, RES, RS-11
1.1j Bilder/Icons: SAM, Kunin Skala, …
1.1k Klinische Interviews: DIPS, …
Kinder und Jugendliche:
1.1l Allgemeine Symptommasse: SDQ, CBCL/YSR/TRF, …
1.1m Symptomspezifische Masse (Auswahl): DISYPS, SPAIK, CTQ, ETI, DIKJ, PHOKI, BSL, CY-BOCS, EDI-2, Conners-3, …
1.1n Integrative Masse: HoNOSCA-SR, Feel-KJ, AIDA, JTCI, projektive Verfahren, Familiendiagnostik (FIT, FAST, EBI), WISC-IV, …
1.1o Klinische Interviews: K-DIPS, K-SADS, …
1.2 Prä-Post Erfolgsmessung – Einschätzung durch Angehörige und Behandelnde
Erwachsene:
1.2a Fremdeinschätzungen: grundsätzlich alle zuvor genannten, REF, …
1.2b Partnerschaftszufriedenheit: FPD, …
1.2c HoNOS, …
Kinder und Jugendliche:
1.2d (alle zuvor genannten plus) HoNOSCA, …
1.3 Retrospektive (direkte) Erfolgsmessung
1.3a Veränderungen in Lebensbereichen: BVB-2000, VLB, …
1.3b PatientInnenzufriedenheit: Seligman-CR, …
1.3c Angehörigenzufriedenheit: BVB-2000, …
1.3d Nebenwirkungen: INEP, NUGE 24, …
1.4 Kriteriumsorientierte Erfolgsmessung
1.4a Therapieziele: Goal attainment scaling, PRISM, …
2.1 Selbsteinschätzungen
2.1a Sprachliche: BSTB, ORS/SRS, STEPT, WAI, HAQ, …
2.1b Bilder/K & J: Bi-BSTB, CORS/CSRS, …
2.1c Icons: SAM, Kunin Skala, …
2.2 Supervisorische Instrumente
2.2a Direkte Therapiedokumente: Video, Audioaufnahmen, standardisierte Therapiedokumentation
2.2b Supervisorische Einschätzungen: halbstrukturiertes Interview, supervisorischer Leitfaden, kollaboratives Reflexionstool, supervisorisches Leitbild
3.1 Diverse; z.B. Urs Braun, Schweiz (PsyQOS), Scott Miller, USA (FIS), Günter Schiepek, Österreich (SNS ccsys.de)
Die Empfehlungen sind als Minimalstandards gedacht.
1.1 Eingangs und Ergebnisdiagnostik
Itemzahl: mindestens 45 bei Erwachsenen, 25 bei K & J; Messung mindestens zu Therapiebeginn und zu Therapieende
1.2 Prozessmessung
Für Rückfragen und weiterführende Fragestellungen stellen sich die Unterzeichnenden sehr gern zu Verfügung.
Ad-hoc-ExpertInnengremium «Qualitätssicherung in Psychotherapie-Weiterbildungen»:
Prof. Dr. phil. Christoph Flückiger (christoph.flueckiger@psychologie.uzh.ch),
Dr. phil. Célia Steinlin (stnl@zhaw.ch),
Peter Schulthess lic. phil. (peter.schulthess@psychotherapie.ch),
Dr. phil. Carola Smolenski (smolenski@sunrise.ch),
Prof. Dr. Agnes von Wyl (vonw@zhaw.ch)
1. August 2021
BSCL: https://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/deutsch/120611_Info-Instrument_BSCL_DT_v2.pdf | frz.: https://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/francais/120611_Info-Instrument_BSCL_FR_v2.pdf | ital.: Psichiatria per adulti – ANQ
FEP-2: https://www.uni-trier.de/fileadmin/fb1/PSY/tripsyberichte/2008_35_3.pdf | keine Übersetzung
WIRF: https://docplayer.org/170048558-Wittener-ressourcenfragebogen-wirf.html | keine Übersetzung
RES/RES: http://www.troesken.eu/RES.pdf, https://allgemeinepsychotherapie.de/inventory.html | keine Übersetzung
Kunin-Skala: https://arbeitszufriedenheit.net/arbeitsbeschreibungsbogen-abb
Trauma u.a. HTQ, CTQ: https://www.uni-trier.de/fileadmin/fb1/PSY/tripsyberichte/2005_32_2.pdf
PCL-5: https://zep-hh.de/service/diagnostik
PHQ-D (inkl. GAD-7, PHQ-9, PHQ-15): https://de.wikipedia.org/wiki/PHQ-D
DIPS: https://www.kli.psy.ruhr-uni-bochum.de/dips-interv/klipsy/download/DIPS%20Open%20Access.pdf
Persönlichkeitsstörungen: https://www.aftcc.org/sites/default/files/documents/manuel_de_passation_de_lentretien_scid-ii_1_.pdf
SDQ: https://psydix.org/psychologische-testverfahren/sdq-d | Alle weiteren Sprachen sind unter www.sdqinfo.org zu finden.
HoNOSCA: HoNOSCA-D: HoNOSCA-D | ZHAW Angewandte Psychologie | frz.: Psychiatrie d’enfants et d’adolescents – ANQ | ital.: Psichiatria infantile e adolescenziale – ANQ
HoNOSCA-SR: https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2019/08/ANQ_PSY_KJP_HoNOSCA-SR_Fragebogen_ab-2020.pdf | frz.: https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2018/02/ANQ_PSY_PEA_HoNOSCA-SR-Questionnaire_2020.pdf | ital.: Psichiatria infantile e adolescenziale – ANQ
HoNOS: https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2019/10/ANQ_Psy_EP_HoNOS-Ratingbogen_konzentriert.pdf | frz.: https://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/francais/20140128_HoNOS_konzentrierter-Ratingbogen_FR.pdf | ital.: Psichiatria per adulti – ANQ | frz. 65+: https://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/francais/20120830_f_HoNOS_glossaire65plus_FR_v-ANQ.pdf
BVB 2000: https://www.dgvt-bv.de/fileadmin/user_upload/DGVT-BV/Dokumente/Bochumer_Veraenderungsbogen_Informationen_Auswertung_01_14.pdf | keine Übersetzung
Seligman-CR: z.B. https://oparu.uni-ulm.de/xmlui/bitstream/handle/123456789/2246/vts_7681_11025.pdf (S. 116–125)
Goal attainment scaling: https://www.lzg.nrw.de/_php/login/dl.php?u=/_media/pdf/evalua_tools/leitfaden_gas_endversion.pdf | frz.: http://fr.scale-library.com/pdf/Echelle%20GAS%20-%20Utilisation.pdf
BSTB: https://www.researchgate.net/publication/230844127_Der_Berner_Patienten-_und_Therapeutenstundenbogen_2000 | frz.: Open Access via Erstautor | ital.: Open Access via Erstautor
ORS/SRS: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/9781119221562.app3 | keine frz. Übersetzung
1 Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 44(3, Pt. 2), 166–203 [wiederabgedruckt 2005: https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x].
2 Gemäss den aktuellen Empfehlungen der WHO (2020) sind sowohl Symptome, psychologisches sowie soziales Wohlbefinden als Endpunkte zu erfassen [https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/185310/Health-2020-and-the-case-Fact-Sheet-Ger-final.pdf?ua=1]. Für die Erfassung dieser drei Aspekte stehen für die Psychotherapie diverse langjährig getestete und bewährte Messmittel zu Verfügung [Barkham, M., Lutz, W. & Castonguay, L.G. (Hrsg.). (2021). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 7. Aufl. New York: Wiley]. Stationäre Kliniken werden insbesondere die von der ANQ (Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken) vorgeschlagenen Instrumente einsetzen. Dies sind für die Erwachsenenpsychiatrie der HoNOS und der BSCL, für die Kinder- und Jugendpsychiatrie der HoNOSCA und der HoNOSCA-SR. In vielen KJPDs wird ausserdem der SDQ eingesetzt.
3 Open Access; hier und nachfolgend kursiv gesetzt. Eine Liste nützlicher Links zu OA-Fragebogen ist dem Dokument beigefügt.